Nee zeggen, hoe doe je dat?
14 maart 2024Laten zien wat je doet.
29 maart 2024Een interessant artikel in de Volkskrant van 6 maart jl. over het verminderen van de administratieve lasten. Ik dacht meteen dat dat zou leiden tot meer werkgeluk, maar dat kwam uit het onderzoek niet naar voren. Wél dat de autonomie van de individuele medewerker is toegenomen. En laat autonomie nu net één van de belangrijkste energiegevers zijn (naast feedback van je leidinggevende, relatie met je collega’s en ontwikkelmogelijkheden).
Hans van der Hoeven en Marieke Zegers slaagden erin te snijden in de administratie van de ic van het Radboudumc in Nijmegen. Het levert een half uur tijdwinst per zorgverlener per dag op. ‘Wij zijn het Gallische dorpje dat zich verzet tegen verzamelen, verzamelen, verzamelen.’
Door Michiel van der Geest, 6 maart 2024, Volkskrant
Getalletjes
Meerdere keren per jaar zat Hans van der Hoeven te mopperen boven z’n laptop. Moest-ie weer de beademingscijfers aanleveren. Hoeveel mensen op zijn ic aan de beademing hadden gelegen, hoeveel dagen dan, hoeveel kinderen en van welke leeftijd. ‘Een berg werk. En dan kwamen die getalletjes binnen en dacht ik: wat moet ik hier in godsnaam mee?’
Van deze cijfertjesobsessie heeft Van der Hoeven geen last meer. Van de 120 ‘kwaliteitsindicatoren’ die zijn ic ooit moest aanleveren, heeft hij er 104 rücksichtslos het raam uit gegooid. Resultaat: de kwaliteit van zijn intensive care is eerder verbeterd dan verslechterd, zo blijkt uit uitgebreid onderzoek waarover de Raad voor Volksgezondheid en Samenleving eerder met bewondering schreef.
Van der Hoeven was jarenlang afdelingshoofd en hoogleraar op de intensive care van het Radboudumc in Nijmegen – sinds december is hij met pensioen. Samen met senior onderzoeker Marieke Zegers is hij geestelijk vader van het project Zire, dat staat voor Zinvolle Registratie. Doel: het radicaal afrekenen met alle registraties en indicatoren die de zorg niet vooruithelpen, maar die ooit zijn ontstaan en vervolgens nooit meer door iemand zijn afgeschaft.
Zinvolle registratie
Zire is een van de weinige initiatieven in de zorg die de administratieve lasten daadwerkelijk naar beneden heeft gekregen en dat zich – eindelijk, langzaam – over de ic-zorg verspreidt. Het drastisch snoeien in de registraties scheelt elke verpleegkundige gemiddeld een halfuur per dag (!). Niet alleen in het Radboudumc, maar ook in zeven ziekenhuizen in de regio waarmee het academische ziekenhuis samenwerkt.
Toen Zegers en Van der Hoeven in 2014 plannen bekokstoofden om onzinnige registratieregeltjes af te schaffen, droomden ze van een carte blanche. Zegers: ‘Dat viel niet goed bij de inspectie, we kregen het verwijt op ‘indicatorenvakantie’ te willen. We hebben toen de term snel omgebogen naar Zinvolle Registratie. Het hing van dat soort woordjes en gevoeligheden aan elkaar om onze ideeën verwezenlijkt te krijgen.’
Wanneer is registratie zinvol?
Van der Hoeven: ‘Voor ons was het belangrijkste dat we met de gegevens die we moesten registreren niet of nauwelijks onze zorg konden verbeteren. We probeerden al jaren onze getallen te vergelijken met die van andere ziekenhuizen. Maar als we bijvoorbeeld wilden weten wáárom onze sterfte 5 procent hoger was dan in het ziekenhuis verderop, dan kwamen we er nooit achter wat de oorzaken waren.’
De ic-afdeling van het Radboudumc in Nijmegen. Zegers: ‘Zinvol registreren betekent ook echt minder registreren. We meten in de zorg ontzettend nauwkeurig, maar die gegevens moet je ook nog analyseren, dan met een verbeterplan komen, en dat implementeren. Dan is er zo weer een jaar voorbij.
‘Wij willen een rigoureuze focus. We gaan nu op zestien thema’s de zorg verbeteren, waarbij de patiëntervaringen en -uitkomsten heel belangrijk zijn. Als het niet lukt om binnen twee jaar op zo’n thema de zorg te verbeteren, gaat het ook weer weg.’
Wat kan er nu al weg uit ziekenhuizen?
Zegers: ‘Veel van wat we in de zorg bijhouden zijn zogeheten procesindicatoren, dat noemen wij ook wel strafwerk. Verpleegkundigen moeten aanvinken of zij bij patiënten hebben gecontroleerd dat de insteekopening van een lijn er goed uitziet, de plek waar bijvoorbeeld een infuus de huid ingaat. Waarom zou je dat registreren als er niets aan de hand is? Verpleegkundigen noteren nu alleen wanneer de plek rood is, of wanneer de patiënt pijn heeft, en wat ze daar aan hebben gedaan.
‘Hetzelfde geldt voor de pijnmetingen, drie keer per dag een vinkje. Er zijn prachtige studies die laten zien dat wanneer je dat verplicht stelt, verpleegkundigen inderdaad continu vragen of de patiënt pijn heeft. Maar het aantal patiënten dat daadwerkelijk pijn heeft, blijft hetzelfde. Laat verpleegkundigen alleen noteren wanneer een patiënt pijn heeft en welke oplossing ze daarvoor hebben toegepast.’
Hoe kunnen minder administratieve lasten de kwaliteit van zorg verhogen?
Van der Hoeven: ‘Was er iets fout gelopen, dan noemden verpleegkundigen dat ‘dumpen bij de DIM’ (Decentrale Incidenten Melding, red.). Het duurde maanden voordat zo’n incident onderzocht was, en als er dan een verbeterplan kwam, was iedereen de aanleiding ervoor alweer vergeten. Terwijl, als er iets misgaat en je ontrafelt zo’n casus direct met de mensen die erbij waren betrokken, dan heb je daar veel meer aan. Waarom ging dat verkeerde medicament in die specifieke situatie in die maagsonde? Dan kom je razendsnel tot de kern, kun je de werkwijze onmiddellijk aanpakken en verbeteren.
‘Dat geeft een grotere verbetering van de kwaliteit van zorg, daar ben ik van overtuigd, juist ook voor zaken als sterfte en ligduur.’
Indicatoren
In het eerste Zire-experiment (2018-2020) deden ook een oncologische afdeling in Arnhem en een hematologie-afdeling in Groningen mee. De proef mislukte jammerlijk. De oncologie-afdeling kreeg slechts toestemming om zeven van de 138 indicatoren te schrappen, bij de hematologie ging het om negen van de tachtig.
Waarom lukt het niet bij andere afdelingen dan de ic-afdeling?
Zegers: ‘Op de ic moeten wij aan zes instanties registraties leveren, bij de oncologie zijn dat er dertien. Als de hematologie bepaalde gegevens niet meer zou aanleveren, mochten ze geen stamceltransplantaties meer doen.’
Van der Hoeven: ‘Op andere afdelingen is het misschien een stapje moeilijker, omdat er meer partijen en meer belangen zijn, maar in feite zijn de principes overal hetzelfde. Het gaat erom te kijken welke uitkomsten voor patiënten belangrijk zijn en hoe je die bewerkstelligt. Dat geldt voor andere vakgebieden net zo goed.’
Zegers: ‘Wij zijn ook wel het kleine Gallische dorpje dat zich verzet tegen verzamelen, verzamelen, verzamelen. Voor chirurgische ingrepen is er een checklist van veertig vinkjes. Die is door de chirurgen zelf gemaakt en blijft in alle ziekenhuizen hangen. Zo’n incidentmeldingensysteem net zo goed.’
Hans van der Hoeven, oud-afdelingshoofd ic Radboudumc over pijnmetingen: ‘Voor ons was het belangrijkste dat we met de gegevens die we moesten registreren niet of nauwelijks onze zorg konden verbeteren.’
Wat moet je doen als ziekenhuisafdeling als je het toch voor elkaar wil krijgen?
Zegers: ‘Ik word vaak gebeld door andere ziekenhuizen met die vraag en dan zeg ik: inventariseer eerst eens wat je nu allemaal aan het doen bent. Dan hoor ik lange tijd niets meer, want het is ingewikkeld om dat overzicht te krijgen. Ik ben een maand fulltime bezig geweest om te ontdekken wat we allemaal registreren. In Heerlen heeft iemand onderzocht aan welke richtlijnen een ziekenhuis moet voldoen. Dat was een volledig promotietraject.
Van der Hoeven: ‘Verder is het belangrijk dat je de steun hebt van de raad van bestuur, zij zullen de vragen krijgen van zorgverzekeraars en inspectie. En je moet een paar trekkers hebben die echt geloven in wat ze doen, die bereid zijn door alle weerstand heen te breken. Het is een cultuurverandering die jaren nodig heeft. Houd vol en geef niet op. Het basisprincipe is goed en volstrekt logisch, maar je moet er wel de juiste personen bij vinden.’
Werkgeluk
In Den Haag is het mantra dat het terugdringen van administratieve lasten in de zorg leidt tot gelukkiger medewerkers die daarom in de zorg werkzaam blijven. Maar uit jullie onderzoek blijkt dat het werkplezier onder verpleegkundigen niet is toegenomen. Zegers: ‘Werkplezier is een lastige. Je kunt ook zeggen: we hebben het deels in de coronatijd gemeten en het is in elk geval niet achteruitgegaan. Wellicht is Zire dan een tegenkracht. Maar uit onze eigen analyses blijkt ook dat het werkplezier maar voor 10 procent wordt bepaald door de registratielast. Een lekker team, autonomie, de arbeidsvoorwaarden, dan zijn belangrijkere factoren.’
Van der Hoeven: ‘De verwachtingen over het effect van de verlaging van de administratieve lasten zijn veel te hoog, dat denk ik echt.
‘Dat halfuur per dag dat artsen en verpleegkundigen besparen is belangrijk, maar de grootste winst is dat ze aantoonbaar meer autonomie hebben gekregen. Ze zijn zelf met de kwaliteit van zorg bezig, ze krijgen het vertrouwen om met klinisch redeneren zelf tot een oplossing te komen. En tegen zorgverzekeraars zeg ik: incasseer dat halfuurtje nou niet direct. Geef de verpleegkundigen de ruimte voor het goede gesprek met de patiënt, laat ze onderling tien minuten langer kletsen. Dat gaat uiteindelijk meer werkplezier geven, daar ben ik van overtuigd.’
